PERMOHONAN MENJADI AHLI

KATEGORI AHLI YANG DIPOHON (TANDA SATU): *
BiasaBersekutuKehormatKeluarga Berbayar

Nama *

E-mel *

No. Telefon *

Alamat Rumah *

No. Kad Pengenalan *

Tarikh Lahir *

Umur *

Kewarganegaraan *

Taraf Perkahwinan *
Sudah berkahwinBujang

Jantina *
LelakiPerempuan

Nama Isteri/Suami

No. K/P

Nama anak-anak dan tarikh lahir: (di bawah umur 21 tahun pada tarikh permohonan)

1. Nama

Tarikh Lahir

2. Nama

Tarikh Lahir

3. Nama

Tarikh Lahir

Sila muat naik foto (saiz pasport) *
File type: JPG / PNG / PDF; Max file size: 5mb

Tarikh Lantikan Pertama ke Dalam Perkhidmatan Awam

Nama Skim Perkhidmatan Sekarang

Gelaran Jawatan

Taraf Jawatan
Please SelectTetapKontrak

Kementerian/Jabatan/Badan Berkanun

Gred Jawatan

Jumlah Gaji Sebulan

Pengesahan Ketua Jabatan atas butir-butir A dan B di atas

Nama Ketua Jabatan:

Gelaran Jawatan:

No. Tel (Rujukan):

Tarikh Bersara

Kementerian/Jabatan

Jumlah Pencen Sebulan

Nama Skim Perkhidmatan Terakhir

Gelaran Jawatan Terakhir

No. Pesara

Sila sertakan salinan Kad Pesara atau surat pengesahan jabatan sebagai pengesahan

Pekerjaan

Nama Majikan dan Alamat

Jika Kerja Sendiri, Nama Syarikat, Alamat

No. Telefon Pejabat

No. Faks

Pendapatan Sebulan

Pekerjaan

Nama Majikan / Institusi Pengajian

Alamat

Tel

Jumlah Pendapatan Sebulan

TIN No.

Nama Ahli

No. Ahli KGPA

Kategori Ahli
Ahli BiasaAhli Bersara

Hubungan Pemohon Dengan Ahli Prinsipal

Nama-nama Kelab dan Nombor Keahlian

Saya memohon menjadi ahli KGPA dan sekiranya berjaya dilantik, saya bersetuju patuh kepada Undang-Undang Kelab termasuk Undang-Undang Kecil dan peraturan-peraturan berkaitan. Saya mengesahkan bahawa segala butir-butir yang diberi di atas adalah benar dan faham jika maklumat itu didapati tidak benar pemohonan ini boleh ditolak atau keahlian saya boleh ditarik balik.